Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U. z 2024 r., poz. 798)
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, 1128, 1590, 1655 i 1696) zarządza się, co następuje:
Przepisy ogólne
Dokumentację uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki:
1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych, o których mowa w art. 24 ust. 2 i art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego;
2) są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.
Zabezpieczenie dokumentacji wymaga w szczególności:
1) systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
2) opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
4) dbałości o aktualizację oprogramowania;
5) bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia,
a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
6) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.
System teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja, zapewnia:
1) integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur;
2) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
3) wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych;
4) informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany;
5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 10 pkt 3;
6) możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 408, 730, 1590 i 1905), a w przypadku ich braku – możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach;
7) możliwość wydruku dokumentacji;
8) możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym.
Dokumentację stanowi:
1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:
1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta noworodka;
3a) karta segregacji medycznej;
4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
6) karta wizyty patronażowej;
7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
9) (uchylony)
10) karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
11) karta medycznych czynności ratunkowych;
12) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
13) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284, 322, 374 i 567);
14) karta transportu medycznego;
15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;
16) karta zlecenia transportu lotniczego;
17) karta przebiegu znieczulenia;
18) karta obserwacji;
19) karta obserwacji porodu;
20) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
21) protokół operacyjny;
22) okołooperacyjna karta kontrolna;
23) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:
1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnychvinnych niż szpitalne;
2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
2a) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;
3) karta przebiegu ciąży;
4) książeczka zdrowia dziecka;
5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
5a) karta segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;
6) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.);
6a) Indywidualny Plan Opieki Medycznej;
7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
7a) Karta Szczepień;
8) karta medycznych czynności ratunkowych;
8a) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;
10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
Oświadczenie pacjenta:
1) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą,
2) o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
3) o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16–18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
– złożone w inny sposób niż za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, o którym mowa w art. 7a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
Skierowanie zawiera:
1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
3) oznaczenie rodzaju badania, konsultacji lub leczenia, na które kieruje się pacjenta;
4) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą;
5) inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia;
6) datę wystawienia skierowania;
7) oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 pkt 3;
8) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli dotyczy.
Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu:
a) nazwę podmiotu,
b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
c) nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego,
d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przy czym:
a) określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony,
b) datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany,
c) adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:
a) imię (imiona) i nazwisko,
b) tytuł zawodowy – nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia,
c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany,
d) unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy,
e) podpis;
4) informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:
a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania,
c) zalecenia,
d) informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach,
e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 499, z późn. zm.);
5) inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego;
6) adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna – w przypadkach udostępniania dokumentacji w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Dokumentacja podmiotu leczniczego
Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie:
a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,
b) książeczki zdrowia dziecka,
c) skierowania,
d) karty segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 399, 959, 1495, 1542, 1556, 1590, 1818 i 1905 oraz z 2020 r. poz. 322, 374 i 567.
3) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:
a) wykazu głównego przyjęć i wypisów,
b) wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykazu odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym,
c) wykazu chorych oddziału,
d) wykazu raportów lekarskich,
e) wykazu raportów pielęgniarskich,
f) wykazu raportów fizjoterapeutycznych,
g) wykazu zabiegów,
h) wykazu bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
i) wykazu bloku porodowego albo sali porodowej,
j) wykazu noworodków,
k) wykazu pracowni diagnostycznej;
4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
skierowania,
d) karty segregacji medycznej - w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;
Historia choroby zawiera informacje dotyczące:
1) przyjęcia pacjenta do szpitala;
2) przebiegu hospitalizacji;
3) wypisania pacjenta ze szpitala.
Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
3a) kartę segregacji medycznej;
4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
5) kartę gorączkową;
6) kartę zleceń lekarskich;
7) kartę przebiegu znieczulenia;
8) kartę medycznych czynności ratunkowych;
9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
10) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) protokół operacyjny;
13) okołooperacyjną kartę kontrolną;
14) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
15) kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.
Do historii choroby dołącza się również:
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz:
1) tryb przyjęcia;
2) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3) istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;
4) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
5) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 pkt 3;
6) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci elektronicznej.
Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2, zawiera:
1) dane uzyskane z wywiadu oraz z badania przedmiotowego;
2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony;
3) dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało przeprowadzone;
4) wyniki konsultacji;
5) opis zastosowanego leczenia, wykonanych zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;
6) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu;
7) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta.
Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, zawiera:
1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;
2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;
3) epikryzę;
4) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295 i 567);
5) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego;
6) datę wypisu.
Historia choroby w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w ust. 3 pkt 1–3, zawiera:
1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem:
a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,
b) przyczynę wtórną,
c) przyczynę bezpośrednią;
3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce;
4) adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.
Historia choroby pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera informacje o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania tych świadczeń oraz dane, o których mowa w § 10 pkt 1-3 oraz § 20a ust. 2 pkt 2 i 5, ze wskazaniem priorytetu nadanego pacjentowi w wyniku segregacji medycznej, o którym mowa w § 20a ust. 2 pkt 4.
Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 pkt 1 oraz informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:
1) przed znieczuleniem pacjenta;
2) przed wykonaniem nacięcia;
3) przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta zawiera w szczególności:
1) datę operacji;
2) nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
3) numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów;
4) określenie trybu wykonania operacji (planowy, pilny, przyspieszony);
5) potwierdzenie:
a) tożsamości pacjenta,
b) miejsca operowanego,
c) procedury operacyjnej,
d) zgody na operację,
e) rodzaju znieczulenia;
6) informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie);
7) potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia;
8) potwierdzenie zapewnienia monitorowania:
a) EKG,
b) pulsoksymetrii,
c) ciśnienia tętniczego krwi,
d) kapnometrii;
9) informację o alergiach (tak – ze wskazaniem jakie, nie);
10) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak – zapewniono właściwy sprzęt, nie);
11) informację o ryzyku krwawienia >500 ml u dorosłych albo >7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak – zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie).
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia zawiera w szczególności:
1) informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);
2) informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) – w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;
3) potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną, położną anestezjologiczną, pielęgniarkę operacyjną i położną operacyjną:
a) tożsamości pacjenta,
b) miejsca operowanego,
c) procedury operacyjnej;
4) potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;
5) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną lub położną operacyjną właściwego zestawu narzędzi;
6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:
a) przez operatora (tak, nie, nie dotyczy),
b) przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy),
c) przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy),
d) przez położną operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);
7) informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);
8) informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak – ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy);
9) informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego zawiera w szczególności:
1) potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;
2) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną lub położną operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;
3) informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);
4) informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);
5) informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);
6) informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie);
7) informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez:
a) operatora (tak, nie),
b) anestezjologa (tak, nie);
8) informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie).
Karta noworodka zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, oraz:
1) dane dotyczące matki noworodka:
a) imię (imiona) i nazwisko,
b) adres zamieszkania,
c) numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
d) wiek, w przypadku braku numeru PESEL,
e) grupę krwi oraz czynnik Rh;
2) dane dotyczące noworodka:
a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,
b) płeć,
c) masę ciała,
d) długość ciała,
e) obwód głowy,
f) obwód klatki piersiowej,
g) ocenę według skali Apgar,
h) urazy okołoporodowe,
i) stwierdzone nieprawidłowości,
j) w przypadku martwego urodzenia – wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu;
3) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane produkty lecznicze);
4) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;
5) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;
6) informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;
7) informacje o zleceniu transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;
8) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka albo martwego urodzenia – datę zgonu albo martwego urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem.
1. Karta segregacji medycznej jest prowadzona w szpitalnym oddziale ratunkowym, w postaci elektronicznej, w systemie zarządzającym trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym, o którym mowa w art. 33a ust. 4 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2020 r. poz. 882, 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159).
2. Karta segregacji medycznej zawiera:
1) dane, o których mowa w § 10 pkt 1-3;
2) informacje dotyczące rejestracji pacjenta do szpitala: numer wykazu głównego przyjęć i wypisów oraz numer wykazu chorych oddziału;
3) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta objętego procesem segregacji medycznej:
a) informacje uzyskane w trakcie wywiadu medycznego,
b) określenie poziomu świadomości,
c) określenie poziomu bólu w skali od 0-10,
d) wartości parametrów krytycznych obejmujące:
- zapis badania EKG,
- tętno (HR),
- puls (PR),
- częstość oddechów (RR),
- ciśnienie krwi skurczowe, rozkurczowe i średnie (nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi - NIBP),
- wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja, SpO2),
- temperatura (TEMP)
- o ile zostały oznaczone,
e) wybór metody tlenoterapii, jeżeli była stosowana,
f) ocenę stanu psychicznego;
4) panel Triage ESI 4.0, zawierający punkty decyzyjne zgodnie z algorytmem Emergency Severity Index (ESI) wersja 4.0 oraz wynik segregacji medycznej - priorytet;
5) datę i godzinę zakończenia segregacji medycznej.
3. W przypadku skierowania pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym został przydzielony do kategorii pilności oznaczonej kolorem zielonym lub niebieskim, do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 34 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym:
1) datę wypisu stanowi data i godzina zakończenia segregacji medycznej;
2) kartę segregacji medycznej podpisuje osoba przeprowadzająca segregację medyczną;
3) kartę segregacji medycznej wydaje się osobom, o których mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, oraz:
1) rozpoznania choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o którym mowa w § 7 ust. 1;
2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;
3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;
4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;
5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
6) adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wystawionych pacjentowi;
7) terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania;
8) datę wypisu.
Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3, nie wydaje się.
Wykaz główny przyjęć i wypisów, opatrzony numerem wykazu, zawiera:
1) numer kolejny pacjenta w wykazie;
2) datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał;
5) rozpoznanie wstępne;
6) rozpoznanie przy wypisie;
7) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
8) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta – datę zgonu;
9) w przypadku zgonu – przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1.
Wykaz odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykaz odmów przyjęć w szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzony numerem wykazu, zawiera:
1) numer kolejny pacjenta w wykazie;
2) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d, jeżeli dotyczy;
4) datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
5) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotację o braku skierowania;
6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych;
7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
8) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi;
9) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
10) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala;
11) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu;
12) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
13) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3.
1. Wykaz chorych oddziału, opatrzony numerem wykazu, zawiera:
1) numer pacjenta w wykazie;
2) datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3) numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów;
4) imię (imiona) i nazwisko pacjenta oraz jego numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka - numer PESEL matki albo rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki, jeżeli numer PESEL nie został jej nadany;
5) oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
6) datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;
7) rozpoznanie wstępne;
8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;
9) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany, lub oddziale, do którego został przeniesiony;
11) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
12) adnotację o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przez osobę przeprowadzającą segregację medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym;
13) oznaczenie osoby przeprowadzającej segregację medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, kierującej pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.
2. W przypadku pacjenta, który w wyniku przeprowadzonej segregacji medycznej został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, przepisów ust. 1 pkt 5-11 nie stosuje się.
Wykaz zabiegów zawiera:
1) numer kolejny pacjenta w wykazie;
2) datę wykonania zabiegu;
3) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) oznaczenie osoby zlecającej zabieg, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu;
5) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;
6) oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg, zgodnie z § 10 pkt 3.
Wykaz bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera:
1) numer kolejny pacjenta w wykazie;
2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
4) rozpoznanie przedoperacyjne;
5) oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu;
6) oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
7) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
8) rodzaj zabiegu albo operacji;
9) szczegółowy opis przebiegu zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym;
10) zlecone badania diagnostyczne;
11) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
12) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu, oznaczonej zgodnie z § 10 pkt 3.
Wykaz bloku porodowego albo sali porodowej zawiera:
1) numer kolejny pacjentki w wykazie;
2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki;
4) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjentka przebywała;
5) rozpoznanie wstępne i ostateczne;
6) informację o zastosowanych produktach leczniczych lub wyrobach medycznych;
7) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
8) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo salę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
9) datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
10) czas trwania poszczególnych okresów porodu;
11) szczegółowy opis przebiegu porodu;
12) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
13) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego albo sali porodowej;
14) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 pkt 3.
Wykaz noworodków zawiera:
1) numer kolejny noworodka w wykazie;
2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3) datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
4) dane dotyczące noworodka:
a) płeć,
b) masę ciała,
c) długość ciała,
d) ocenę według skali Apgar;
5) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu albo martwego urodzenia – datę zgonu albo martwego urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz przyczynę zgonu.
Wykaz pracowni diagnostycznej zawiera:
1) numer kolejny pacjenta w wykazie;
2) datę wpisu i datę wykonania badania;
3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu;
5) oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
6) adnotację o rodzaju badania;
7) oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie z § 10 pkt 3.
Podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby;
2) dokumentację zbiorczą w formie wykazu:
a) głównego przyjęć i wypisów,
b) chorych oddziału,
c) zabiegów,
d) bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.
W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1) kartę obserwacji;
2) kartę gorączkową;
3) kartę zleceń lekarskich;
4) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;
5) wyniki badań diagnostycznych;
6) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;
7) kartę segregacji medycznej.
Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1–4 i 6–8;
3) dokumentację zbiorczą w formie wykazu:
a) przyjęć,
b) pracowni diagnostycznej,
c) zabiegów,
d) porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące:
1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;
2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3) świadczeń pielęgniarki lub położnej realizowanych w warunkach domowych, w tym wizyt patronażowych;
4) pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.
Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera w szczególności informacje o:
1) przebytych chorobach;
2) chorobach przewlekłych;
3) pobytach w szpitalu;
4) zabiegach lub operacjach;
5) szczepieniach i stosowanych surowicach;
6) uczuleniach;
7) obciążeniach dziedzicznych;
8) orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.
Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 2, zawiera:
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego;
3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne;
6) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
7) wyniki konsultacji;
8) opis innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;
9) adnotacje o zleceniu transportu sanitarnego;
10) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;
11) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń, zgodnie z § 10 pkt 3.
Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 3, zawiera:
1) uzyskane na podstawie wywiadu informacje o warunkach nauczania, wychowania lub pracy;
2) opis warunków zamieszkania, jeżeli jest to istotne dla zapewnienia opieki środowiskowej;
3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;
4) rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarkę lub położną, w szczególności: dane z wywiadu i badania fizykalnego, diagnozę pielęgniarską lub położniczą, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;
5) oznaczenie pielęgniarki lub położnej, zgodnie z § 10 pkt 3.
Karta przebiegu ciąży zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz:
1) informacje o ogólnym stanie zdrowia;
2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.
Karta przebiegu ciąży w zakresie informacji, o których mowa w ust. 3 pkt 1, zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3, oraz:
1) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh;
2) datę ostatniej miesiączki;
3) przybliżony termin porodu;
4) wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;
5) wzrost;
6) liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych;
7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych;
8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;
9) datę rozpoznania ciąży – datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;
10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z ciążą.
Karta przebiegu ciąży w zakresie informacji, o których mowa w ust. 3 pkt 2, zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4, oraz:
1) zmierzony każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;
2) dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu;
3) kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.
Wykaz przyjęć zawiera:
1) numer kolejny pacjenta;
2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;
3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
5) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;
6) imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.
Wykaz, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1) numer kolejny pacjenta;
2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta lub przyjęcia zgłoszenia przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
3) imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) opis udzielonego świadczenia zdrowotnego;
5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3.
Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną w formie:
1) karty zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
2) karty medycznych czynności ratunkowych;
3) karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.
Przepisy ust. 1 pkt 1 i 3 stosuje się do dysponenta lotniczych zespołów ratownictwa medycznego.
W przypadku awarii Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego w rozumieniu art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zwanego dalej "SWD PRM", uniemożliwiającej prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, dysponent zespołów ratownictwa medycznego prowadzi dokumentację medyczną w postaci papierowej.
Po ustaniu awarii, o której mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej zostaje niezwłocznie odtworzona w SWD PRM.
W przypadku, o którym mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej podlega digitalizacji zgodnie z art. 13b ust. 1-3 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
Po dokonaniu digitalizacji, o której mowa w ust. 5, dysponent zespołów ratownictwa medycznego niszczy dokumentację medyczną w postaci papierowej, w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawiera dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 24h ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
Karta medycznych czynności ratunkowych oraz karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawierają:
1) informacje, o których mowa w § 10 pkt 1–4;
2) oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego realizującego zlecenie wyjazdu lub wylotu;
3) opis powodu wezwania zespołu ratownictwa medycznego;
4) wskazanie roku, miesiąca, dnia oraz godziny, minuty i sekundy w systemie 24-godzinnym:
a) przekazania zlecenia wyjazdu lub wylotu do zespołu ratownictwa medycznego,
aa) potwierdzenia przyjęcia zlecenia wyjazdu lub wylotu przez zespół ratownictwa medycznego,
b) wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia,
c) przybycia zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia,
d) przybycia zespołu ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego,
e) przekazania pacjenta przez zespół ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego,
ea) odmowy przyjęcia pacjenta przez podmiot leczniczy od zespołu ratownictwa medycznego,
f) przekazania pacjenta innemu zespołowi ratownictwa medycznego,
g) zakończenia realizacji zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego;
5) adres albo informację o lokalizacji miejsca zdarzenia;
6) oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego o rezygnacji z udzielania mu pomocy medycznej lub z przewozu do szpitala, wraz z podaniem daty oraz godziny, minuty i sekundy odmowy w systemie 24-godzinnym;
7) informację dotyczącą pozostawienia pacjenta w miejscu zdarzenia lub przekazania go przez zespół ratownictwa medycznego do innego podmiotu leczniczego lub innego zespołu ratownictwa medycznego, Policji lub Straży Miejskiej;
7a) nazwę i adres podmiotu leczniczego, do którego zespół ratownictwa medycznego przekazał pacjenta lub który odmówił przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem imienia, nazwiska i tytułu zawodowego osoby, która podjęła decyzję o przyjęciu lub odmowie przyjęcia pacjenta;
8) informację o odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych wraz ze wskazaniem przesłanek podjęcia takiej decyzji;
9) w przypadku zgonu pacjenta – przyczynę i datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
10) informację o wystawieniu i wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych lub karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego, ze wskazaniem imienia (imion) i nazwiska osoby, której ta karta została wydana;
11) informację o składzie osobowym zespołu ratownictwa medycznego ze wskazaniem roli pełnionej przez poszczególnych jego członków;
12) informację o powiadomieniu innych podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy;
13) inne istotne informacje dotyczące okoliczności realizacji zlecenia przez zespół ratownictwa medycznego;
14) wykaz dodatkowych dokumentów wystawionych przez zespół ratownictwa medycznego.
Kartę medycznych czynności ratunkowych lub kartę medyczną lotniczego zespołu ratownictwa medycznego wydaje się:
1) pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu - w przypadku pozostawienia pacjenta w miejscu zdarzenia;
2) innemu zespołowi ratownictwa medycznego - w przypadku przekazania pacjenta temu zespołowi;
3) podmiotowi leczniczemu - w przypadku przewiezienia pacjenta do tego podmiotu.
Wykaz pracowni zawiera:
1) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
2) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
3) datę przyjęcia i datę zakończenia zleconej pracy;
4) rodzaj i opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;
5) dane o użytych materiałach;
6) oznaczenie osoby wykonującej zleconą pracę, zgodnie z § 10 pkt 3.
Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:
1) zbiorczą w formie wykazu świadczeń fizjoterapeutycznych;
2) indywidualną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej.
Wykaz świadczeń fizjoterapeutycznych zawiera:
1) numer kolejny pacjenta w wykazie;
2) imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3) datę zabiegu leczniczego;
4) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.
Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera informacje wymienione w ust. 3 oraz:
1) informacje dotyczące stanu zdrowia, stanu funkcjonowania oraz postępowania fizjoterapeutycznego, w tym:
a) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży oraz informacje o chorobach przebytych i współistniejących oraz opis stanu funkcjonowania,
b) dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu,
c) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
d) zalecenia,
e) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach,
f) informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych;
2) datę dokonania wpisu;
3) oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3.
Karta transportu medycznego oraz karta transportu wyjazdowego sanitarnym zespołem typu „N” zawierają:
1) oznaczenie podmiotu wykonującego transport, zgodnie z § 10 pkt 1;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
3) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, zawierające główne rozpoznanie według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;
4) oznaczenie podmiotu zlecającego, zgodnie z § 10 pkt 1, oraz numer zlecenia;
5) datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia transportu;
6) oznaczenie podmiotu, do którego wykonywany jest transport, zgodnie z § 10 pkt 1;
7) opis udzielonych w trakcie transportu świadczeń zdrowotnych, jeżeli dotyczy;
8) datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia transportu;
9) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń i dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3.
Karta zlecenia transportu lotniczego zawiera:
1) oznaczenie podmiotu zlecającego transport, zgodnie z § 10 pkt 1;
2) datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia transportu lotniczego;
3) numer zlecenia;
4) rodzaj transportu - jeżeli dotyczy;
5) dane pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
6) informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, zawierające główne rozpoznanie według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;
7) opis świadczeń zdrowotnych udzielonych w trakcie transportu lotniczego – jeżeli dotyczy;
8) identyfikator zadysponowanego lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
9) określenie miejsca, skąd realizowany jest transport co najmniej przez kod lądowiska;
10) określenie miejsca, dokąd jest realizowany transport co najmniej przez kod lądowiska;
11) datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia realizacji transportu;
12) oznaczenie kierownika zespołu realizującego transport lotniczy, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–c.
1. Podmiot zapewniający koordynację opieki zdrowotnej nad pacjentem w systemie ochrony zdrowia, o której mowa w art. 4 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2527), prowadzi Indywidualny Plan Opieki Medycznej.
2. Indywidualny Plan Opieki Medycznej określa plan diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem, o którym mowa w załączniku nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1427).
3. Wpisów w Indywidualnym Planie Opieki Medycznej dokonuje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej oraz wyznaczona osoba, o której mowa w art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej.
4. Indywidualny Plan Opieki Medycznej jest prowadzony w systemie teleinformatycznym - Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
5. Indywidualny Plan Opieki Medycznej zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 pkt 1;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 3;
4) informacje dotyczące planowanego procesu diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem w zakresie opieki koordynowanej, w szczególności o:
a) rozpoznaniu choroby lub problemu zdrowotnego,
b) planowanych świadczeniach zdrowotnych, w tym o kontrolnych badaniach diagnostycznych oraz wizytach kontrolnych,
c) ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i sposobie dawkowania,
d) planowanych poradach edukacyjnych lub konsultacjach dietetycznych,
e) konsultacjach specjalistycznych,
f) zaleceniach;
5) informacje dodatkowe, istotne dla procesu diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem.
Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
Dokumentacja, o której mowa w § 51 ust. 1, obejmuje dokumentację:
1) wewnętrzną w formie:
a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka,
b) karty obserwacji porodu;
2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje lub leczenie, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinii.
Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące:
1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;
2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3) oceny środowiskowej.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące:
1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożeń zdrowia w miejscu pracy lub nauki,
2) zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania
– jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną w formie:
a) historii zdrowia i choroby,
b) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,
c) karty wizyty patronażowej;
2) zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną w formie:
a) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
b) karty wizyty patronażowej,
c) karty obserwacji porodu;
2) zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
Dokumentacja, o której mowa w § 56 ust. 1 pkt 1 i § 57 ust. 1 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz:
1) informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta;
2) informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3) informacje dotyczące oceny środowiskowej;
4) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich.
Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
Fizjoterapeuta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
2) zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
Dokumentacja z zakresu opieki zdrowotnej nad uczniami
Karta profilaktycznego badania ucznia zawiera dane określone w § 10 pkt 1-3 oraz:
1) informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych ucznia, w szczególności występujących w okresie 12 miesięcy przed badaniem;
2) istotne informacje dotyczące zdrowia ucznia przekazywane przez przedstawicieli ustawowych albo pełnoletnich uczniów, w tym o jego stanie zdrowia i problemach zdrowotnych, a także istotne informacje o chorobach i problemach zdrowotnych w rodzinie ucznia;
3) informacje pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania lub higienistki szkolnej o uczniu, w szczególności wyniki testów przesiewowych oraz informacje dotyczące wysokości i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzroku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętniczego krwi;
4) wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególności dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu odżywienia, dojrzewania płciowego według skali Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju psychospołecznego, funkcjonowania układów i narządów, stwierdzone problemy zdrowotne;
5) zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeń w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Wpisów w karcie profilaktycznego badania ucznia dokonuje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wybrany przez ucznia albo jego przedstawiciela ustawowego, zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, oraz pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna sprawująca profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniami w szkole.
Dokumentacja indywidualna ucznia, o której mowa w § 63 ust. 1 pkt 2, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–3 oraz:
1) informacje o przebytych chorobach i problemach zdrowotnych ucznia;
2) informacje o innych problemach mających wpływ na zdrowie ucznia;
3) wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych.
Szczególne rodzaje dokumentacji
Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1) numer kolejny wpisu;
2) datę wystawienia recepty;
3) numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie przypadku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
5) międzynarodową lub własną nazwę produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego;
6) postać, w jakiej produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci;
7) dawkę produktu leczniczego lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce;
8) ilość produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku produktu leczniczego recepturowego – nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia;
9) sposób dawkowania.
Przechowywanie i udostępnianie dokumentacji
Dokumentacja medyczna, o której mowa w § 2 ust. 3 pkt 10-12, jest przechowywana w SWD PRM.
Wydruk dokumentacji medycznej z SWD PRM nie wymaga potwierdzenia, o którym mowa w ust. 2.
Przepisy przejściowe i końcowe
Podobne artykuły
Zobacz również
Aktualny numer Pokaż listę wydań »
Nr 11 (56/267) – Listopad 2024
Kategorie
Kalendarium webinarów Pokaż więcej »
